Melden infectieziekte door huisarts

Is de patiënt opgenomen in het ziekenhuis? *

Ja
Nee

Datum eerste ziektedag? *

Vaststelling diagnose:

Serologisch
Aantonen verwekker
Klinisch
Epidemiologisch

Om welke infectieziekte gaat het? *

Datum diagnose *

Is de patiënt gevaccineerd tegen deze infectieziekte? *

Ja
Onvolledig
Nee
Niet van toepassing

Is de patiënt op de hoogte van de diagnose? *

Ja
Nee

Telefoonnummer patiënt *

Er zal pas contact met de patiënt worden opgenomen indien de patiënt op de hoogte is van de diagnose

Toestemming voor opslaan gegevens *

Ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan.
Ik geef geen toestemming om mijn gegevens op te slaan.